la depresión no existe

LA DEPRESION NO EXISTE
Visión crítica desde la psicología post-racionalista

Alfredo Ruiz B.

Parte (I)
CRITICA A LA PSIQUIATRIA BIOLOGICA

Alfredo Ruiz:
A decir verdad Margarita definió el título de esta clase como “desafiante”; permítaseme discrepar, sin embargo, pues el problema de que la depresión no es una enfermedad está zanjado hace tiempo; y para empezar, me remito a un artículo que escribió Aaron Beck en relación con el tema de la “depresión endógena”, publicado en el año 1988. En este artículo él planteaba lo siguiente: “¿es adecuado –decía- hablar de depresión endógena y, a la vez, adecuado hablar de depresión reactiva?” Porque hablar de “depresión endógena” significa que es consecuencia de una enfermedad, y ésta sería obviamente una enfermedad del cerebro, pues ahí se localiza el sistema nervioso central y, por ende, la enfermedad; y que, habría otro tipo de depresión, llamada “reactiva”, que no sería producto de una enfermedad, sino de una situación que una persona experiencia en su vivir, pero que no tendría ninguna consecuencia o causa de tipo bioquímico.
Ahora bien, se impone el siguiente problema: si al paciente se le diagnostica una depresión endógena, que se supone es una “enfermedad”, el tratamiento concomitante sería sobre la base de medicamentos, capaces de corregir una supuesta anomalía bioquímica. Si, por otro lado, la depresión es reactiva, en tal caso la indicación es una psicoterapia. Como vemos, el tratamiento va a depender del tipo de diagnóstico que haga el especialista.
Ahora, los estudios de Beck sobre la depresión tienen un referente en las investigaciones de Seligman. Este autor hizo una investigación experimental en la cual, si se ponía a un perro en una situación en la cual no era capaz de tener ningún grado de control sobre su ambiente, y, habiéndosele expuesto a reiterados estímulos negativos, ese animal entraba a lo que se denomina una experiencia de “desamparo aprendido”, de este modo el perro ya no ofrecía resistencia y se volvía totalmente pasivo (al punto de adoptar una actitud de tenderse en la parrilla, en donde estaba siendo estimulado negativamente a través de shocks eléctricos).
Lo que propone Seligman, por tanto, es que un organismo o un sistema vivo, toda vez que esté sometido a una situación de incontrolabilidad de su ambiente, ese sistema va a experienciar “el desamparo” en términos de aprendizaje. Pero lo que sucede es que, a diferencia del perro o cualquier animal, el ser humano tiene la capacidad de darse explicaciones y de hacer “atribuciones”; de este modo la persona va a hacer atribuciones en el sentido de que ella no tiene control sobre los estímulos negativos que está viviendo, y entonces, a causa de esa atribución, a la persona le sobreviene la depresión. En suma, Seligman postula el desamparo como una conducta aprendida, acuñando el término “desamparo aprendido”; así, la depresión viene a ser el producto de una experiencia de desamparo.

Tomando en cuenta estos estudios, Beck plantea que, al producirse una experiencia emocional y conductual de desamparo, al mismo tiempo se está verificando un descenso en las catecolaminas. En otras palabras, lo que postula Beck -a través del experimento de Seligman- es que, estar en una situación de desamparo y, al mismo tiempo, experimentar un descenso en las catecolaminas, vendría a ser como las dos caras de la misma moneda, no pudiendo existir un evento sin el otro. O también, no puede haber una experiencia de desamparo sin que al mismo tiempo no exista una situación bioquímica, que a la vez vaya modulando la experiencia de desamparo. Esto quiere decir, según Beck, que no es adecuado hablar de depresiones endógenas y depresiones reactivas, ya que son dos aspectos de lo mismo: siempre una depresión va a tener, como dos caras de la misma moneda, una reacción bioquímica.
Así pues, como les decía al comienzo, yo creí en ese momento que había quedado zanjado el problema, en cuanto a que la depresión no es una enfermedad; “pues con esto –me dije- ya tenemos una fuerte evidencia, señalada por uno de los investigadores más autorizados en depresión, de que este problema está resuelto”.

Pero, no ha ocurrido así; puesto que, se ha continuado creyendo que la depresión es una enfermedad. Incluso más: se mantiene la idea de que el origen de la depresión no puede ser sino bioquímico o genético; pero sin tener evidencias concluyentes de que eso sea así. Les agrego más todavía, para complicar el asunto: los defensores de esta teoría dicen que no sólo la depresión tiene un origen bioquímico y genético, sino que también tienen el mismo origen: la esquizofrenia, la psicosis, los trastornos bipolares, los trastornos de pánico, las obsesiones...Y en general se empieza a considerar que toda la gama de trastornos mentales presenta este origen bioquímico y genético. Pero se mantiene esta idea sin que existan datos concluyentes, sin que se haya validado científicamente que estos trastornos psicológicos obedezcan a este origen.
Vale decir, el problema se empieza a tornar bastante serio. Porque si hablamos de “enfermedades” mentales, cuál va a ser entonces la consecuencia del tratamiento: ¿los medicamentos? El fenómeno que se empieza a verificar acá, por tanto, va a consistir en un gran desarrollo de la industria farmacéutica, en términos de crear nuevos medicamentos, especificados para tratar los más diversos síntomas. No obstante, lo interesante de señalar aquí también es que, el origen de todos estos medicamentos, así los antidepresivos, los neurolépticos, etc., no ha sido el resultado de una investigación sistemática, sino que estos medicamentos han sido encontrados solamente por azar. Por ej., uno de los primeros medicamentos antidepresivos que se descubrieron fue la imipramina, que se descubrió por azar sus efectos para reducir los síntomas de la depresión, y de ahí en adelante la imipramina se identificó como un antidepresivo.
Así, por tanto, nuestra hipótesis a desarrollar acá se orienta a que no existe evidencia alguna en cuanto a que, ni la depresión, ni las supuestas “enfermedades mentales” (descritas en el DSM-IV, de la Clasificación Psiquiátrica Norteamericana) sean precisamente “enfermedades”. En consonancia con esto, una investigadora británica, la Dra. Mary Boyle, se hace la siguiente pregunta en uno de sus artículos –que está a disposición de ustedes en la página web de Inteco-, que tituló “Todo es hecho con humo y espejos. O cómo crear la ilusión de que la esquizofrenia es una enfermedad del cerebro” –con la esquizofrenia ocurriría lo mismo, en el sentido de ser también considerada una enfermedad-. Cito: “Uno de los aspectos que más intriga en la literatura sobre la esquizofrenia, es la discrepancia que existe entre el poder de la creencia de que la esquizofrenia es una enfermedad el cerebro y la disponibilidad de evidencia directa que la sostenga, incluso entre aquellos que aceptan que no hay datos que sostengan que la esquizofrenia es una enfermedad del cerebro”. Luego ella se hace la siguiente pregunta, que a mi parecer es clave, orientándome un poco a cambiar el rumbo de esta conferencia: “¿A través de qué métodos se manifiesta el concepto de depresión o esquizofrenia para mostrarla como enfermedad del cerebro, de tal modo que la falta de evidencia es desvalorizada o, sencillamente, no tomada en cuenta”.
Entonces, qué es lo que ocurre, según la autora: Los psiquiatras, que son profesionales que tienen -en su gran mayoría- esta noción de que todos estos trastornos son de origen cerebral, genético o bioquímico, de algún modo no toman en cuenta las evidencias. Es un planteamiento muy interesante; algo pasa ahí, que tenemos que explicar. Puesto que, como ustedes pueden apreciar, todo esto está teniendo grandes consecuencias, si se extiende la creencia de que todas estas enfermedades se van a solucionar con medicamentos, algunos de los cuales producen –por lo demás- efectos secundarios bastante severos, sobre todo los neurolépticos, con los cuales se trata la psicosis.
Hay un autor, llamado Richard Bentall, quien escribió este libro que tengo aquí –de reciente aparición en Estados Unidos- “La Locura Explicada”, o también, “Culpando al Cuerpo” –como él le puso-. El argumenta así: “El entendimiento actual de la esquizofrenia y de otra de las enfermedades mentales severas, la depresión, es fatalmente errónea. Muchos de los enfoques contemporáneos al problema de la enfermedad mental, sugieren que, aunque la psiquiatría se viste con la apariencia del rigor científico, tiene más en común con la astrología que con la ciencia”. Y entonces este autor propone “un cambio radical en la manera de pensar acerca de las experiencias de las enfermedades psicóticas. Una perspectiva en que se debe abandonar el diagnóstico psiquiátrico y, al mismo tiempo, tratar de explicar y comprender la experiencia y conducta de los enfermos mentales”.
Además, Bentall piensa que, para comprender el origen de este malentendido hay que remontarse a Kraepelin. Para los que no lo conocen, Kraepelin es el fundador de la Clasificación Psiquiátrica. El clasifica, a principios de siglo veinte, como resultado de todo el entendimiento que había en el siglo diecinueve, dos amplias categorías de enfermedades psiquiátricas: a) la demencia precoz, y b) la psicosis maníaco-depresiva. Y postula, por primera vez, que estos trastornos son causados por enfermedades del cerebro. Ahora, la clasificación de Kraepelin es la base del DSM-III, que constituye la clasificación de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana más importante e influyente en la actualidad. Además fue la que produjo un cambio notable, y muy importante, entre la clasificación del DSM-III y la clasificación del DSM-II; todo lo que ocurre después simplemente son revisiones de esta clasificación de la psiquiatría norteamericana.
Ahora bien, recordemos que el DSM-I como clasificación psiquiátrica aparece en la década de los cincuenta, cuya orientación es totalmente psicoanalítica, corriente que dominaba en la psiquiatría en Estados Unidos. Luego aparece el DSM-II, que sigue siendo psicoanalítica, pero se amplían los cuadros que aparecen en esta clasificación. No obstante, con el DSM-III ya podemos reconocer un cambio sustancial, por cuanto aquí se percibe la influencia de lo que denominamos nosotros “la psiquiatría biológica”. Es decir, cambia el enfoque en psiquiatría, desde una orientación psicoanalítica a una orientación biológica. ¿Cómo se explica este cambio? ; por dos razones: (1) El psicoanálisis estaba fracasando notoriamente en términos de tratamiento. Y (2) los psicoanalistas se estaban alejando mucho de lo que se consideraba el modelo médico. Lo que percibían los psiquiatras norteamericanos, entonces, era un fenómeno de separación paulatina con respecto a la medicina; factor muy importante para ellos, pues los psiquiatras naturalmente se han sentido mucho más cercanos a la medicina que a la psicología o a la psicoterapia. Este aspecto es muy importante a destacar aquí, amén de otros que luego les voy a mencionar, que ya son de índole económica.
Por su parte, Alvin Pam, autor de este libro que tengo acá: “Pseudociencia en Psiquiatría Biológica”, hace responsable de este error –de considerar a los trastornos psicológicos como enfermedades mentales- a la psiquiatría biológica. Así, él define a la psiquiatría biológica como “una disciplina dedicada a la investigación de los determinantes constitucionales de desórdenes psicológicos, con el objetivo de planificar las medidas preventivas y terapéuticas correspondientes para todo lo que pueda ser nocivo para el organismo. Esta tarea se lleva adelante usando el método científico, lo cual incluye: la investigación empírica, el análisis estadístico y la lógica inferencial formal”; hago énfasis sobre este último aspecto, porque luego vamos a volver sobre él. “Por ejemplo –señala Pam-, el campo de la psicofarmacología ha sido riguroso en las pruebas de nuevas drogas, sin embargo Breggin sostiene que “el mal uso de los medicamentos, con sus efectos colaterales, hace posible llamar a esta psiquiatría (que aplica los medicamentos) “psiquiatría tóxica”. Asimismo, Breggin propone que, se debe abrir un debate sobre el estudio de los efectos colaterales o los efectos secundarios de los medicamentos”. Y aquí viene lo importante, Pam señala que la psiquiatría biológica (ya no estamos hablando de la psiquiatría en general, sino, definitivamente, de la psiquiatría biológica) “es una pseudociencia que se ha hecho dominante en la psiquiatría norteamericana...” Por supuesto, esto es perfectamente legítimo y aplicable para Chile, ya que en nuestro país el factor predominante en psiquiatría es, también, la psiquiatría biológica. “...Y que representa una biología reduccionista que distorsiona y tergiversa sus investigaciones”.

Vale decir, esta posición es coherente con lo que veíamos hace un momento; recordemos la pregunta que se hacía Mary Boyle, en el sentido de por qué, sin haber evidencias, se sigue pensando que los trastornos mentales son enfermedades. En esta misma dirección, Pam piensa que “las variables somáticas son los factores preponderantes en la biología de la conducta anormal; y, de acuerdo a sus principios, el individuo anormal debe sufrir de algún defecto protoplasmático o una predisposición constitucional de la enfermedad mental”. También, Pam acusa “la falta de evidencia para señalar exactamente qué defectos genéticos o bioquímicos están involucrados en los desórdenes psiquiátricos, como en la depresión y en la totalidad de los trastornos mentales”. Como vemos, la psiquiatría biológica no ha logrado definir con exactitud cuáles serían esos mecanismos. Ahora, si bien Bentall es psicólogo clínico, Pam es psiquiatra, lo cual indica que esta problemática está surgiendo al interior de la psiquiatría. Para este autor, la psiquiatría biológica no puede cumplir cabalmente su misión debido a que, en su estado actual, no tiene sustancia como disciplina científica, y esto por dos razones que prueba en uno de los artículos de su libro, “La Psiquiatría Biológica: ¿Ciencia o Pseudociencia?” En la primera, dice que “la metodología de la psiquiatría biológica es suficientemente defectuosa como para dudar del peso de sus hallazgos”. Y en la otra, dice que “en un enfoque de la psicopatología basado en el determinismo biológico, introduce un sesgo ideológico que modela selectivamente la investigación que se hace”. Asimismo, para Pam “una aproximación a la psicopatología basada en el pensamiento reduccionista inevitablemente conduce a que la investigación será influenciada por estos sesgos implícitos, lo que va a generar una metodología experimental expresamente manipulada para enfatizar el rol crucial de las variables somáticas, con el resultado de datos usados circularmente para validar una teoría reduccionista”. Aquí tendríamos, por tanto, una excelente respuesta a la pregunta que se hacía Mary Boyle.
Otro de los artículos interesantes que componen el libro de Pam, es éste: “Crítica a la metodología de la psiquiatría biológica”. Y la critica de la siguiente forma: Pam sostiene que, para que haya una buena metodología de investigación psiquiátrica, se debe adoptar la clasificación de método e investigación de Akiskal y Web, en la interface entre biología y psicología; de tal manera que, según el autor, se tiene que ver claramente cuál es la relación que hay entre biología y psicología, de acuerdo a la siguiente metodología:

a) Estudio de la ascendencia –es decir, la genética-.
b) Estudios de las respuestas farmacológicas.
c) Hallazgos neurofisiológicos y neuropsicológicos.
d) Y correlatos bioquímicos de las emociones.

Lógicamente, por razones de tiempo no podríamos desarrollar acá las conclusiones que hay con respecto a cada uno de estos temas que el autor desarrolla como metodología. Pero sí vamos a indicar las conclusiones que, en las cuatro áreas, el pasado y presente de la investigación ha establecido frecuentemente que, o las conclusiones a que se ha llegado son dudosas, o bien que, no ha habido ninguna evidencia concluyente en relación con la existencia de factores biológicos dominantes a la base de los trastornos psicológicos. Por ello, ustedes comprenderán que la ciencia no funciona con evidencias dudosas, o con pseudoevidencias, sino la ciencia funciona con evidencias concluyentes.
Pam señala, también, que “tampoco la psiquiatría biológica en sus investigaciones satisface los estándares de calidad científica”. En otras palabras: ninguna de estas metodologías, cuando son aplicadas desde la psiquiatría biológica, satisface los estándares de calidad científica.

Ahora, recuerden que hace un momento atrás les llamé su atención en el tema de “las inferencias lógicas”; ya que, precisamente, otro de los artículos de Pam se denomina “Errores lógicos en la psiquiatría biológica”. A continuación les mencionaré cuáles son estos errores lógicos y, nuevamente, por culpa del tiempo, haré un breve comentario de los –a mi juicio- más significativos:

• “Si viene de la familia, entonces debe ser genético”. Esto lo pueden ver ustedes claramente cuando un psiquiatra llega a la conclusión de que la depresión es endógena. Puesto que, si el papá tuvo depresión y, también el abuelo, entonces este paciente sufre de una depresión endógena. Esto es absolutamente aceptado, casi como un dogma. Así, basta con que uno de los miembros de la familia tenga depresión, para que inmediatamente al paciente se le diagnostique el mismo trastorno. Lo mismo con respecto a la psicosis, por ej., aunque el diagnóstico que está de moda es la depresión bipolar.

• “Si responde a la medicamentación, debe tener causa biológica”. Ello es también bastante común. Es decir, si este tratamiento que yo hago con antidepresivos resulta, quiere decir que el origen de la depresión de esta persona es biológico. Del mismo modo, yo puedo tratar los ataques de pánico con imipramina y, si tengo éxito, se infiere que el origen de los ataques de pánico es biológico. Y lo mismo si yo extingo los delirios con un neuroléptico, tengo que concluir el mismo origen, etc.

• “Las pruebas de laboratorio pueden mejorar la seguridad del diagnóstico psiquiátrico”. Esto está muy relacionado, por ejemplo, con el gran desarrollo que está teniendo ahora las imágenes cerebrales. Curiosamente, empero, yo tengo un paciente que me llevó a la consulta un diagnóstico y un resultado de unas imágenes cerebrales, pero estaban todos hechos en forma de preguntas. En suma, no hay ninguna prueba que sea concluyente en este sentido.


• “El rol del psiquiatra es tratar enfermedades biológicas”

• “La base genética de la esquizofrenia está científicamente establecida”.

• “La depresión está basada en un déficit biológico, probablemente como la serotonina o la función adrenolérgica”.

• “El placebo es un artefacto y, por ende, no de interés intrínseco”.
Ahora, nosotros podríamos tomar algunos de estos planteamientos e investigar en dónde están los errores lógicos. Por ej., vamos a tomar “el patrón de transmisión familiar”, es decir si hay algún miembro de la familia que tiene una depresión, significaría que la depresión que sufre la persona es genética. Aquí el error lógico radica en que, si una persona está en una posición contraria a la psiquiatría biológica, siendo incluso hostil a ésta, puede perfectamente llegar a postular lo contrario. Así, puede decir que, si nosotros encontramos antecedentes en la familia, implicaría que ese problema es “aprendido” ¿Por qué no? O sea, la persona que tiene una visión más bien deduccionista -que también hay en la psiquiatría biológica-, podría entender que el trastorno depresivo fue consecuencia de un aprendizaje.

También podemos detectar un error lógico por inversión. Me explico: si no hay antecedentes genéticos o de transmisión familiar, o sea si una persona tiene depresión y no se encuentra entre los ascendientes a alguien que haya experimentado depresión, quiere decir entonces que el problema no es genético. Y lo mismo se podría decir con respecto a que, si el asunto no es genético, significaría que esto es aprendido, que es producto de las interacciones de esa persona con el medio. O, también, alguien podría decir que el problema es una consecuencia de ambos factores.
Como vemos, los errores lógicos se hacen manifiestos. Y debemos agregar que ahora, de acuerdo a los estudios de “transmisión inter-generacional”, se ha observado que las conductas de interacción con los otros son conductas muy complejas que provienen de las interacciones que tenemos con nuestras “figuras de attachment o de vinculamiento” –como se le llama-, y, por tanto, lo que se transmite como una tendencia a repetir son los modos de relacionarnos que hemos tenido con las figuras de vinculamiento. Así, esto echa por tierra todo el planteamiento de que las conductas de este tipo son genéticas. Por ejemplo, esto se ve muy claramente en los niños abusados; puesto que, ellos después como adultos tienden a transformarse en padres abusadores, repitiéndose posteriormente estas mismas conductas; incluso se ha llegado a investigar hasta cuatro generaciones, comprobándose que en todas ellas se tiende a repetir este patrón de abuso, en orden a que son formas de interacción que tiene el niño con sus padres y viceversa. Vale decir, tampoco serían conductas aprendidas, sino que son modos muy complejos que tenemos los seres humanos de funcionar y de interactuar con aquellas figuras significativas que nos relacionamos.

Por último, esto que les acabo de mencionar, y que he criticado desde el punto de vista lógico, ha sido una temática que en la práctica ha sido tratada como un dogma por la psiquiatría biológica.
Otro punto que me interesa desarrollar aquí es el siguiente error lógico: “Si el tratamiento responde a la medicamentación, entonces tiene causas biológicas”; o bien, si responde a la medicamentación, el tratamiento tiene que ser precisamente ese. Me serviré, como ejemplo, de los ataques de pánico. Ustedes reconocen la clínica o los síntomas del ataque de pánico. O sea, cuando alguien tiene un ataque de pánico, cualquier observador puede percibir que lo que está sufriendo la persona en ese momento es un ataque de pánico, vale decir es una situación bastante bien definida.
Pero, qué es lo que puede ocurrir aquí; lo siguiente: tú puedes inducir un ataque de pánico (los ataques de pánico se pueden inducir fácilmente: se pueden provocar en la consulta, se pueden inducir en un ambiente de laboratorio, en fin); y, en el mismo momento, lo puedes bloquear. Ahora, esto lo puedes hacer de varias maneras: lo puedes bloquear con un medicamento, como sería por imipramina; pero perfectamente bien se puede bloquear con terapia cognitiva. En suma, tú puedes inducir en la consulta un ataque de pánico y, al mismo tiempo, bloquearlo con terapia cognitiva. ¿Qué significa esto? ¿Es efectivo entonces que, si yo bloqueo un ataque de pánico con un medicamento, tengo que llegar a la conclusión de que obedezca a un origen biológico? ¿Es esta una explicación válida, siendo que yo lo puedo bloquear con terapia cognitiva sin usar ningún medicamento, y siendo que lo puedo inducir todas las veces que quiero y, al mismo tiempo, bloquearlo todas las veces que quiero?; saquen ustedes sus conclusiones. Y lo mismo se puede decir de otro tipo de trastornos, incluyendo la depresión.
Ahora, se ha visto también en los ataques de pánico la misma ocurrencia que hacíamos notar en los procesos depresivos, en sentido de que son familias que tienen una peculiar forma de funcionamiento; siendo familias que rápidamente pueden hacer conductas denominadas “fóbicas”: agorafóbicos, con o sin ataques de pánico; pero se ve que todos los miembros de la familia son personas muy sensibles a desarrollar fobias. Así, pues, también acá nos encontramos con este fenómeno de que la facilidad para tener ataques de pánico se relaciona con el modo como los miembros de esta familia interactúan entre sí.
Veamos una situación concreta: Yo tengo un paciente (que atendí hoy por la tarde) de cuarenta años de edad, a quien se le desencadenan crisis de pánico, y que él las vive como una ansiedad permanente que lo afecta muchísimo, lo cual le genera en ese momento una gran necesidad de tomar medicamentos a fin de poder reducir esa ansiedad. Ahora, lo que observamos hoy día fue esto: cuando analizamos la crisis de pánico, pudimos detectar que estas crisis están siempre en relación a lo distante que él se siente de la mamá. Me cuenta que la mamá había salido a almorzar afuera, y que, cuando la nana le dice que no espere a la mamá a almorzar, él se sintió inmediatamente descuidado por la mamá, lo cual era equivalente a sentirse desprotegido por ella. Y, por tanto, a la base de toda la ansiedad que él estaba experimentando, estaba el sentirse sin protección. Como ven, no importa que la persona tenga cuarenta años, su experiencia emocional va a ser la misma: él se siente desprotegido.

Y entonces, una vez que analizamos todo esto, él me dice: -“Ah, ahora veo, esa es la ansiedad que yo tengo”. –Claro, la ansiedad es generada por un sentido de vulnerabilidad que tú tienes”. Porque él nunca había hecho la conexión de que, lo que él nombraba como “ansiedad”, que sentía que algo le ocurría, que internamente lo vivía como un miedo muy terrible y que la única forma de poder controlarlo era tomando medicamentos; mas nunca él lo había relacionado con las situaciones en que la mamá lo dejaba solo.
Incluso más: ahora último, en esta relación con su mamá, a ella la está viendo ya no como una amiga que lo cuida, sino que la está viendo como una “enemiga”, y, por tanto, él se siente aún más desprotegido por esta madre.
Siguiendo adelante, otra cosa que aquí sucede con la psiquiatría biológica, como un error lógico, es lo que ellos también postulan (y esto es bien interesante para las personas que trabajan en equipo con psiquiatras), que las enfermedades más serias que tienen los seres humanos son de origen biológico (así, la esquizofrenia, la psicosis, la psicosis maníaco depresiva o el trastorno bipolar), lo cual significa que son del campo de la medicina, y, por tanto, pertenecen absolutamente al campo de la psiquiatría. Esto es muy importante, por eso les decía que, al nivel de equipo de salud mental, esto hace una diferenciación muy grande entre el psiquiatra y el psicólogo. Es como decir “nosotros tenemos un status de médicos y, por tanto, tratamos enfermedades biológicas, a las cuales ustedes, por formación, no pueden tener acceso”. O bien, “ustedes no se preocupen de enfermedades tan serias, ya que ustedes tienen que ocuparse de enfermedades que no son biológicas, y esas...ustedes las toman no más; pero a nosotros sí que nos corresponde ocuparnos de las enfermedades importantes”. Así pues, esta postura marca inmediatamente la diferencia con el psicólogo.
Incluso una de mis alumnas me contaba, hace algunos días atrás, que, cuando habían reuniones clínicas, en las cuales se convocaba para estudiar la situación de un esquizofrénico o un psicótico, a los psicólogos invitados no les cabía opinar, por cuanto ellos no estaban en condiciones de resolver el problema; y esto significaba, entonces, que solamente hablaran los psiquiatras, en términos de proponer un diagnóstico, con qué medicamentos se iba a tratar la anomalía, etc. Y finalmente –decía mi alumna- pasaba esto: se proponía en la reunión que había que tratarlo con tal medicamento; pero después, en la reunión siguiente, comentaban que el medicamento prescrito no había dado resultado, y, entonces, la reunión ahora va a consistir en cambiarle la medicamentación; pero, como esta última tampoco resultaba, “bueno, no queda más que el electroshok...” ¿Se fijan ustedes? Esa es la manera de abordar cuando el psiquiatra se mete en esta problemática.
Lo que yo quiero, entonces, mostrarles a ustedes es esto: que, del punto de vista de la relación del equipo, el psiquiatra mantiene un status superior, y el psicólogo aparece como un profesional de rango inferior.
Este mismo problema ocurre en Estados Unidos; pero los que hacen terapia en ese país no son sólo los psicólogos, sino también son enfermeras que se han preparado para hacer terapia, y, lo mismo, las asistentes sociales. Así, pues, en la estructura del equipo, el psiquiatra es el que tiene el status superior, y al psicólogo, o a la enfermera, o a la asistente social, se les otorga un nivel casi de paramédico; esto hace, por lo demás, que se esté siempre marcando la diferencia entre el psicólogo y el psiquiatra. Por cierto, los más perjudicados con todo esto son los pacientes.

Ahora bien, nosotros podemos decir claramente (y aprovecho de decirlo ahora), que esta instancia de poder ver ahora que todos estos trastornos descritos no constituyen enfermedades, nos abre entonces un amplio campo para que sean tratados con psicoterapia. Vale decir, el rol que va a tener el psicólogo en el futuro, en el tratamiento de los trastornos psicológicos, va a ser muy significativo, siempre y cuando este modelo de psiquiatría biológica nos ceda un poquito el campo de acción.
Asimismo, yo pienso que la crisis se va a desencadenar justamente por lo que estamos viendo ahora, es decir por un paulatino debilitamiento de la psiquiatría biológica, tanto en términos de su status científico como de los estándares que debe cumplir como ciencia.
Me gustaría dejar este tema hasta aquí, y paso a hablar un poquito ahora acerca de la crisis de la clasificación psiquiátrica; para ello, me tendré que referir al DSM-III. Como decía, el DSM-III lo tomaron después los psiquiatras biológicos, dándole un desarrollo a la clasificación. Pero esta clasificación, que pretendía ser plenamente científica, no obstante seguía siendo influida tanto por Kraepelin como por los neo-kraepelinianos, que también intervinieron en el DSM-III. Vale decir, ellos siguen asumiendo estos postulados. Incluso un autor, de nombre Klerman, publicó un manifiesto en el que postula que los trastornos mentales son enfermedades, y, por consiguiente, tienen que ser tratados como enfermedades; habiendo –según él- una diferencia tajante entre lo que es una enfermedad mental y lo que es una persona normal.

Pues bien, una vez que se construye todo esto, pasa Bentall a señalar que esto pertenece ya a “la industrialización de la psiquiatría”; o sea, la psiquiatría deviene en una industria con jugosas ganancias económicas. Dice este autor: “El DSM-III empieza a ser muy influido por problemas de tipo político y económico...”; ahora, no se olviden ustedes que el DSM-III salió publicado en el año 1980.
Pero qué viene aquí, y me gustaría que ustedes reflexionaran un poquito en relación con la validez científica de la Clasificación Psiquiátrica Norteamericana. Porque resulta que en el DSM-II aparecía la homosexualidad como un trastorno psiquiátrico, es decir como una enfermedad mental. Pero sin embargo ésta no aparece en el DSM-III. ¿Qué ocurrió? Lo siguiente: que, antes que se editara, o sea en los años previos a 1980, desde el punto de vista político habían grandes problemas con el mundo “gay”, que era un movimiento en expansión; y este movimiento empezó a influir en las personas que estaban redactando o editando el DSM-III, a fin de que la homosexualidad la sacaran de la lista de enfermedades mentales; de lo contrario, se iban a ver en serios problemas con el movimiento gay. Como ustedes ven, entonces, no fue por razones propiamente científicas sino políticas, que la homosexualidad fue excluida del DSM-III.
Desde el punto de vista económico, ahora, se produce un notorio aumento de la cantidad de enfermedades mentales en el DSM-III; es decir aumenta muchísimo la categoría de enfermedades mentales. Esto hizo posible también que, cuando se editó el DSM-III, se convirtió en un best-seller. De tal modo que, cuando se editó la primera edición, en el año 1980, la APA (Asociación Psiquiátrica Norteamericana) se embolsó casi diez millones de dólares. Después se fueron agregando muchas ediciones, incluyendo ediciones que enseñaban a diagnosticar con el DSM-III. Yo recuerdo que, en el año 85, venía gente a Chile a realizar cursos sobre cómo diagnosticar con el DSM-III. Así, empieza a funcionar fuertemente el tema económico. Al punto que, poco tiempo después, se elaboró el DSM-III-R, y posteriormente hicieron el DSM-IV. Y ahora está en proyecto, para el año 2010, sacar a luz el DSM-V (comentaba un señor, tomándole un poco el pelo a la APA, que probablemente el DSM-V le va a reportar a la APA la friolera de cien millones de dólares).
Otro aspecto que está relacionado también con el tema económico se refiere a que, no se acepta para ninguna investigación científica, incluyendo la psicoterapia y los tratamientos psiquiátricos, si no se tiene la clasificación de la APA.
Además, ninguna Aseguradora en Estados Unidos reembolsa el seguro de salud si no va acompañado, en este caso, del DSM-IV. Así, los usuarios del sistema están obligados a cumplir con la Clasificación Psiquiátrica Norteamericana.
Y agrego más. No se olviden ustedes de que la industria farmacéutica en Estados Unidos es una entidad poderosísima. Se dice por ejemplo que, en uno de los años 90, el “prozac” le reportó en ingresos al laboratorio, en un año, más que el producto interno bruto, en ese mismo año, que varios países latinoamericanos. Esas son las cantidades de dinero que se están manejando con esto que se llama “la industrialización de la psiquiatría” o más modernamente la globalización de la psiquiatría.
El otro inconveniente que presenta el DSM-III, pero ahora desde el punto de vista científico, es que no tiene reconocida ni la confiabilidad ni la validez en el diagnóstico. Como psicólogos ustedes saben que, cuando se diseña una prueba psicológica, es fundamental que de garantías de confiabilidad y de validez, es decir que efectivamente yo esté diagnosticando lo que creo estar diagnosticando; o bien que, lo que yo he diagnosticado sea realmente eso. Sin embargo esto no ocurre con el DSM-III, ni con el DSM-IV, ni con las restantes clasificaciones; no obstante que sus representantes dicen tener resuelto el factor de confiabilidad. Mas no ocurre así. A mi juicio, sigue siendo no confiable y no válido este sistema clasificatorio.
En fin, esta es la situación que actualmente ocurre con la psiquiatría biológica. Ahora, para terminar esta primera parte de la clase, quisiera enfocarlo desde una perspectiva mucho más amplia, a saber, desde la historia de la ciencia, o bien, verlo desde la perspectiva de lo que son –diría Kuhn- “las revoluciones científicas”. Nos dice Kuhn que la ciencia no funciona simplemente por acumulación de conocimientos, sino que el desarrollo como tal de la ciencia es posible por los “cambios de paradigma”; vale decir cuando un paradigma ya no es suficientemente explicativo, se hace necesario para el normal desenvolvimiento científico la creación o construcción de nuevos paradigmas.
Así, por tanto, lo que nosotros podemos inferir de esto es que, lo que ocurre con la psiquiatría biológica es que aún está adherida a paradigmas empiristas o racionalistas, y, por ende, obsoletos. Entonces, como los psiquiatras biológicos solamente aceptan que cada nuevo hallazgo sea evaluado sólo por ellos mismos, no dejan posibilidad alguna de que sus propios hallazgos puedan ser contrastados o enriquecidos con otras disciplinas u otras metodologías. Todo ello hace que se mantenga como una ciencia adherida a paradigmas “añejos”.
¿Cómo explicarse esto? Si nosotros lo ponemos en relación al enfoque de Kuhn, que dice que lo que ocurre en una ciencia normal es que de pronto, repentinamente, cambia su paradigma, pero sin que se tenga cabal conciencia de ello en ese momento. Es decir, las personas no son conscientes de esto, sino que empiezan a buscar otras formas de explicación, empiezan a mirar hacia otras disciplinas, y de esta manera se va incrementando el conocimiento, hasta que se llega a un punto en que esta información crítica tiene que ser procesada de otra manera. Y esto es lo que no ha ocurrido en la psiquiatría biológica.
En este sentido también tenemos la explicación de Pam para este aspecto, en que él diría lo siguiente (acuñando un término); que así como hay cambios de paradigma en una ciencia normal, en una pseudociencia normal nunca se va a producir ese cambio de paradigma. Y esto es lo que yo creo que ocurre también con el psicoanálisis; también esta disciplina se mantiene hasta este momento como un dogma, ya que nunca se contrasta con otras teorías.
Por su parte, Karl Popper señala que el avance científico funciona con las teorías científicas que son más explicativas. Siempre, la teoría científica que prevalece es la que presenta una mayor potencia explicativa. Las teorías científicas funcionan al modo de la teoría de Darwin, pues la garantía de supervivencia de una teoría es su potencia explicativa. Y, por supuesto, esta teoría de que los trastornos mentales son de origen biológico no tiene ninguna fuerza explicativa, como lo hemos demostrado acá. Pero como los psiquiatras biológicos no se han abierto al debate, ellos se están quedando cada vez más encerrados en sus paradigmas.
Digamos finalmente que, esto de tratar a las personas como si fueran enfermas, tiene consecuencias sociales muy importantes. El otro día conversaba con un grupo de alumnos, y hacíamos notar que ahora cualquier persona puede conseguir una licencia médica por depresión cuando no tiene interés en ir a trabajar. Incluso a mí me ha tocado ver pacientes que han tenido problemas de tipo legal, cheques protestados y cosas por el estilo, y entonces se van y se internan en una Clínica, pues ésta tiene que proteger la privacidad de sus…enfermos. Vale decir, hay consecuencias también sociales y legales, involucradas en la psiquiatría biológica.
Sobre todo esto es lo que me gustaría dialogar con ustedes ahora, después del break, y quedo llano a contestar las preguntas o vuestras inquietudes en relación con este tema.


Parte (II).

LA DEPRESIÓN DESDE UN ENFOQUE POST-RACIONALISTA.
Preguntas y Respuestas.

Un último aspecto que no alcancé a mencionarles, muy brevemente, que se refiere a cómo se logra mantener la psiquiatría biológica como pseudociencia; y es que ellos tienen también la revista que es “The American Journal of Psychiatry”, que es la publicación más prestigiosa del mundo en psiquiatría. Precisamente, otro de los capítulos del libro de Bentall se titula en inglés Pseudoscience in The American Journal of Psychiatry que puede ser traducido como “Pseudociencia en la Revista de la Psiquiatría Americana”. Aquí se muestran una serie de artículos que se publicaron desde el año 90 al 93, en donde se muestran los errores lógicos, los errores metodológicos y el sesgo ideológico en la biología psiquiátrica.
Así, de esta manera se perpetúa la psiquiatría biológica, con una clasificación ad hoc, con un journal ad hoc, y con sus laboratorios y psiquiatras. Es lo que diría Hayek: un sistema auto-organizado complejo, en que todo lo que es amenazante para el sistema es dejado de lado o dejado fuera.
Ahora encantado contestaré (si puedo) las preguntas e inquietudes que ustedes puedan formular aquí.

Preg.: Ahora que usted ya desarrolló la posición de que no existen pruebas contundentes para concluir que la depresión es una enfermedad, me gustaría saber entonces cuál es su visión de la depresión, cuál es su planteamiento.
Resp.: Bueno, si nosotros aceptamos que no hay pruebas concluyentes que nos muestren de que la depresión es una enfermedad de origen biológico o bioquímico, yo creo, por tanto, que hay que empezar a mirar la depresión como un proceso psicológico. Y mirarla como un proceso psicológico significa que ya nunca más tendríamos esta visión reduccionista de que una sola causa explica todo el problema de la depresión.
Asimismo, tendríamos que ver la depresión como una experiencia y no como una enfermedad. En este momento, por ej., los ingleses están hablando de “experiencias” más que de “diagnósticos”. Así, tú puedes hablar de “experiencia depresiva”, puedes hablar de “experiencia esquizofrénica”, de “experiencia psicótica”, en el sentido de que cualquier persona puede tener experiencias de esta índole. Hasta la persona más normal, en un momento y por algunos segundos, puede tener una experiencia psicótica, o puede tener alucinaciones, en fin.
Ahora, desarrollando el tema teórico, el enfoque a través del cual entiendo la depresión es el post-racionalista. Muy brevemente, este enfoque te señala lo siguiente: cuando una persona vive una experiencia emocional que no es capaz de procesar, o de elaborar, en que la emoción que está experimentando no es capaz de integrarla a la imagen consciente de sí mismo, entonces esa emoción la va a vivir como un síntoma.
Te pongo un ejemplo –extraído de una experiencia clínica-: Este es el caso de una mujer que tiene una buena relación con su esposo. En un momento determinado ellos están sentados en el living viendo la televisión; de pronto el esposo se levanta y se va a acostar, pero no se despide de ella. Este evento la señora se lo puede inmediatamente autorreferir como que el esposo la está dejando de querer, o sentir que su esposo ya no es el de antes. Pero eso ella lo experimenta a un nivel emotivo, no cognitivo o no consciente, y lo vive como “una pérdida”, como una pérdida de su esposo. Y esta experiencia es emocional.
Ahora, como ella se siente muy desanimada, muy triste, pero no es capaz de reconocer a nivel consciente que ella se está sintiéndo abandonada por su esposo, o bien que está perdiendo a su esposo; eso ella lo vive como “un síntoma”; y vivirlo como un síntoma significa experienciarlo con un sentido de extrañeza del sí mismo. Y esto es lo que después la persona le va a señalar al psiquiatra, que ella se siente muy deprimida. Y el psiquiatra, como no se ha focalizado en la experiencia sino que se ha focalizado en el síntoma, lo único que le queda por concluir, entonces, es que desde ese día ella se siente deprimida “sin explicación alguna”. Puesto que ella dice que, de pronto, sin que mediara nada, se sintió muy triste; no logrando relacionar su tristeza con la experiencia que tuvo con su esposo.
Esta sería una forma de explicarse la situación. Pero aquí tendríamos que agregar algo desde el punto de vista teórico. Lo que está ocurriendo ahí además es que, la persona le da un significado o un sentido a esa experiencia, y éste sentido que le da ella es absolutamente personal. Así que, para entender esto, nosotros tendríamos que desarrollar el tema de lo que son los significados personales. Si cada uno de nosotros es portador de un significado personal, eso nos permitiría explicar por qué una persona elabora una experiencia como la descrita como de “tristeza” o “depresión”, y por qué otra persona la puede elaborar de otra manera, que no signifique una “pérdida”. Esto depende, por tanto, completamente de la persona. Por eso es que, desde este enfoque, la terapia consiste en reconstruir y analizar la experiencia emocional concreta.
Preg.: Incluso a esto mismo yo le agregaría la causa y la reacción. Porque la señora, en el ejemplo muy claro que usted acaba de poner, está actuando por una reacción. Pero si ella tiene también la capacidad de entender que qué acción suya fue la causante de la reacción de su marido, a lo mejor soluciona el problema.
Resp.: No... Yo iría más bien por este otro lado. Yo diría: cómo esta persona se autorrefiere el evento (y que tiene que ver con su significado personal), cómo lo organiza, cómo lo vive, cómo lo siente a nivel emocional, que el esposo no la quiere. Pero eso ella lo está viviendo a un nivel que no es consciente.
Ahora, desde un punto de vista teórico, todo esto es lo que se llama “la psicología del self o la psicología del sí mismo”. Y entendemos el self como un sistema cerrado –el self puede ser cualquier persona-, en el que tú puedes reconocer una experiencia inmediata, que es básicamente emocional, y una imagen consciente de uno mismo. Entonces, cuando tú experimentas algo a nivel emotivo que no logras hacer consciente con una explicación, es ahí donde surge el problema, cuando la persona no procesa o no elabora ese aspecto emotivo. Y esto es lo que la persona va a vivenciar después como “pérdida”, pero sin reconocerlo ni ser consciente de ello, ya que ella no lo ha elaborado o procesado como pérdida.
Pero antes de preguntarse “por qué me siento así”, corresponde preguntarse “cómo es que estoy sintiendo esto”. Así, esta persona, a través de observarse y de analizarse cómo está sintiendo lo que está sintiendo, podría llegar a reconocer este aspecto particular de ella, de esta sensibilidad que tiene a experimentar muy rápidamente que el esposo no la quiere o que la dejó de querer.
Vale decir, no sería “una reacción”, sino que sería una experiencia compleja.
También nosotros tendríamos que ver que, la noción de self que tenemos en un enfoque post-racionalista, es la de un self que es multinivelal, multimodal y multiprocesal. O sea que tú tienes que reconocer en el self aspectos biológicos, aspectos neurovegetativos; pero también reconocer aspectos sensoriales, emocionales, imaginativos y cognitivos. Todo ello constituiría el self. Y cuando decimos “multiprocesal” quiere decir “muchos procesos complejos”. Es decir la mente humana tiene todos estos ingredientes, que se viven de una manera unitaria. El self por tanto sería una unidad y, una unicidad, en la cual permanentemente también se está en interacción con los otros, tratando siempre, en esta interacción, de mantener su sentido de individualidad, su sentido de identidad.
Esto tendría una similitud con lo que nos dice Maturana, quien te señala que el observador siempre explica la experiencia; y, esta explicación que se da de la experiencia, es con otra experiencia. Por lo tanto tú nunca te explicas la experiencia en relación con un mundo externo, objetivo o independiente de ti.

Preg.: Considerando este mismo concepto de self que usted ha mencionado, en donde la estructuración del ser humano está dada por un conjunto de diferentes procesos –emotivos, cognitivos, conductuales...-, no obstante a mí me parece que no se puede dejar de lado el aporte biológico que hacen los psiquiatras como explicación de los trastornos mentales...
Resp.: Lo que yo respondería es lo que estaba diciendo recién, esto es, que el self tiene un elemento biológico. Pero este aspecto biológico es parte del proceso de un aspecto de este self. Aunque al interior del self todo se vive como una unitariedad. Entonces, sí, el self tiene una cara biológica, y no podría ser de otra manera. En relación a esto, con Maturana estábamos desarrollando un trabajo que se refería a que esta parte biológica es lo que podemos llamar “la corporalidad”, lo cual indica que todos estos procesos tienen que tener una “locación”, que sería todo el sistema nervioso central.

Preg.: Yo apunto un poco a lo que nos dijo al principio de la clase, en cuanto a la crítica que usted hacía a la postura reduccionista de la psiquiatría biológica, en que todo se explica desde lo biológico; ahora bien, creo entender que su postura es considerar la salud mental sólo desde los procesos psicológicos; y entonces, ¿no se caería también en un reduccionismo?
Resp.: No es así. Cuando yo estoy hablando de “procesos psicológicos”, significa que estoy considerando al self como multiprocesal y multimodal, pero este self siempre vive un sentido de unicidad; en donde uno de los aspectos más importantes de este self radica en todo lo que tiene que ver con la mantención del sentido de continuidad del sí mismo, y esto es siempre algo que ocurre a un nivel emotivo, y que a su vez tiene que ver con el tipo de organización emocional que tiene el self, lo cual sería equivalente a la organización de dominio emotivo y, por tanto, al significado personal.
Ahora, en este punto nosotros tendríamos que desarrollar el concepto de post-racionalismo. La idea de post-racionalismo implica que la racionalidad no funciona sola, sino que está siempre funcionando sobre un tema emotivo, que es de donde extraemos el significado. El significado que cada uno de nosotros es portador, es siempre un significado que nos lo entregan las emociones, que están organizadas en cada uno de nosotros. Pero ahí hay muchos procesos complejos: en términos de la organización emocional; también en términos cognitivos; y en términos de la relación que existe entre procesos emocionales y la imagen consciente de uno mismo. Ahora, ninguno de estos procesos es reductible al otro; así, ni el proceso cognitivo es reductible al proceso biológico, ni viceversa, sino que son multinivelales; y todos funcionando al mismo tiempo, en una red sin fin de procesos complejos.

Preg.: Por lo tanto, en ese sentido sí se puede rescatar el componente biológico de las enfermedades mentales.
Resp.: En primer lugar, como ya lo dije acá, nosotros ya no tenemos la noción de “enfermedad”, sino más bien de “trastornos psicológicos”. Segundo, como somos multinivelales y multimodulares, quiere decir que los procesos psicológicos van modulando los otros aspectos del self. Esto se puede ver muy bien en lo que son las imágenes cerebrales: un solo pensamiento que tú tienes te puede afectar todo el sistema bioquímico. Pero eso no significa que el pensamiento produjo o fue la causa del proceso bioquímico, ni viceversa, que el proceso bioquímico vaya a ser causa del pensamiento; sino que más bien ambos se modulan, ninguno pasa a ser causa del otro.

Preg.: Desde una visión postracionalista, ¿cómo se puede entender el concepto de enfermedad?
Resp.: Nosotros ya no utilizamos el concepto de “enfermedad”, sino que hablamos de psicopatología. En relación con esto, hemos desarrollado un cuadro de psicopatología, pero desde una visión “procesal”, o de procesos. Así, pues, lo que entendemos por lo que es “normal” equivale a una persona que es flexible, que es abstracta y generativa. O sea, una misma experiencia emocional que la persona tiene significa, si ella es flexible, que es capaz de mirarla desde muchos puntos de vista; y es capaz de mirarla, también, saliéndose de la experiencia concreta que la originó y poniéndola en el arco de su vida. Y todo esto son procesos complejos que la persona va desarrollando, hasta que llega a una teoría de lo que le está pasando, que incluye todos los puntos de vista; es la “persona abstracta” como le llamamos.
Pongamos un caso concreto. La persona que tiene ataques de pánico es alguien extremadamente vulnerable a cualquier situación en donde se sienta prisionera o se sienta atrapada. Entonces, en el momento en que la persona tiene una experiencia de atrapamiento, lo más probable es que ella no se suba a los ascensores, por ej., por el miedo que le provoca pensar que el ascensor se quede detenido y con ella atrapada en su interior. O si la persona va manejando por la carretera y divisa un túnel, va a experimentar miedo de ingresar a ese túnel, evitándolo y tomando una cuesta, supongamos. En fin, la persona va a evitar todas estas situaciones en las cuales se sienta atrapada. Incluso, si hay una situación en donde se siente atrapada, va a sufrir de una gran taquicardia y, probablemente, va a creer que se va a morir de esta taquicardia (esto es lo que siempre te describen los ataques de pánico).
Pues bien, esta persona sería, desde nuestro enfoque, una persona “neurótica”. Porque esta persona ahora es menos flexible, pues su experiencia la ve solamente de una manera: que se siente atrapada o se siente asfixiada; incluso su sintomatología es que no puede respirar, que siente que se ahoga. Para ella, entonces, esta experiencia, que está viviendo a nivel de la experiencia inmediata, es simplemente una situación absolutamente sensorial, cual es que ella está enferma. No se aleja de ese punto de vista; llega siempre a la misma conclusión. A tal punto que, supongamos, después de haber tenido este ataque de pánico, va al cardiólogo porque ella sentía que el corazón “le iba a estallar”.
En suma, todo esto la persona lo vivencia como “enfermedad”. Sin embargo lo que nosotros vemos acá es esto: que, la persona no es capaz de procesar su experiencia de una manera flexible, ni abstracta ni generativa; sino que la persona se rigidiza y se pone poco flexible al no buscar otros puntos de vista. Su única conclusión, por tanto, es que ella está enferma.
¿Qué es lo que haríamos, en un proceso terapéutico? Flexibilizar a la persona, para que su experiencia no la viva como “enfermedad”, o bien para que no lo viva como si estuviese padeciendo de una enfermedad cardíaca. Y, cómo lo haríamos en la consulta clínica: analizaríamos junto con la persona, con el objeto de que ella vea que, toda esta experiencia de atrapamiento, es inherente a la relación que tiene con su esposo.
Vale decir, de un tiempo a esta parte la relación con su esposo se desbalanceó, lo cual hace que ella lo viva con un sentido de que está atrapada en esta relación, como que se siente obligada, como si ella no se sintiera cómoda estando con su esposo, sino más bien se siente asfixiada, se siente atrapada en esta relación. Pero eso, no logra conectarlo. Lo único que ella está conectando (al ponerse rígida) es que el ataque de pánico tiene que ver con los ascensores, con los semáforos o con los tacos de automóviles.
Ahora, en un procesamiento normal la persona es capaz de reconocer que, esto que le está ocurriendo, se explica por la relación que tiene con su esposo, en la que se siente atrapada.
En cambio, un procesamiento neurótico es un procesamiento en donde esta misma experiencia es vista solamente como algo sensorial, que sólo tiene que ver con espacios físicos.
Por último tenemos un procesamiento psicótico. Este es un tipo de procesamiento que tiene también las características neuróticas de rigidez, de concretismo, pero además presenta una falla de integración. Esto significa que la persona no logra reconocer que el problema tiene que ver con ella. Por eso que, en una falla de integración, la persona percibe el problema como que es algo tan externo a ella, que se puede materializar en voces que escucha; o bien es tan externo a ella, que se autoconvence que la andan persiguiendo para matarla, como sucede en un delirio persecutorio. Los delirios y las alucinaciones serían fallas de integración de una experiencia emocional que vivencia una persona.
Este es, finalmente, el modo de entender la psicopatología desde una mirada post-racionalista. Pero ésta es una manera procesal de entenderla, es decir que no está en relación a un cuadro descrito, así como el DSM-IV.

Preg.: Retomando un poco la pregunta anterior, cuando usted comenzó la Conferencia decía que, de acuerdo a Seligman, la depresión está siempre en relación con una experiencia de desamparo; pero que, al mismo tiempo, a nivel cerebral se producía una disminución de las catecolaminas; y entiendo que ahí estaría la conexión con el componente biológico. Por tanto, ¿esto significaría un tratamiento paralelo desde el punto de vista biológico?
Resp.: No; porque si tú haces un tratamiento paralelo, medicamentoso, implicaría dos consecuencias que son fundamentales para la terapia. Por una parte, la persona va a seguir creyendo que está enferma, que tiene una enfermedad de tipo somático, y que la puede resolver con medicamentos; lo cual sería estabilizar a la persona en su rol de enferma. No te olvides que la mayoría de los pacientes que llegan a la Consulta es porque ellos sienten que están enfermos de algo: “Yo vengo a verlo a usted porque me siento deprimida, y el doctor me dijo que esta enfermedad era de tipo bioquímica”. O una persona que viene con ataques de pánico: “A mí me mandó el cardiólogo porque encontró que en el corazón no tengo nada, entonces me dijo que mejor viera un psicólogo, y es por eso que estoy aquí”.
Así, pues, este es el modo con que mantenemos fuera de nuestra conciencia ciertas experiencias, esto es, externalizando los problemas. Y los externalizamos en el sentido en el sentido de que, esto que me está ocurriendo no tiene que ver conmigo, sino que es producto de una enfermedad. Guidano ilustraba esto con una excelente metáfora: Cuando la persona está viviendo la depresión, es como si fuese una fiebre que está experimentando. Si bien no puede dejar de reconocer que la fiebre es algo que le ocurre a él, y tampoco deja de reconocer que sufre por la fiebre que está padeciendo. Sin embargo considera a la fiebre como totalmente externa a su vida; como si fuera, la causa de su fiebre, una especie de virus que se infectó. Del mismo modo la persona vive la depresión: “el hecho de que yo me sienta deprimido(a) no tiene que ver conmigo, es algo totalmente externo a mí”. Y por ello, que el psicólogo lo mande al psiquiatra para que le recete medicamentos confirma que está enfermo y, por ende, que es externo. Esta sería una consecuencia.
Y la otra, que a mi juicio es la más grave, es la siguiente. Si yo tomo un paciente, con la finalidad de hacer una terapia, y le digo entonces que nos vamos a focalizar en todo lo que son sus aspectos emotivos, que son los que vamos a reconstruir y analizar, a fin de que él pueda reorganizarse y, de esa manera, superar el problema. Si este es, por una parte, el mensaje que yo le estoy dando; no obstante, al mismo tiempo le digo: “Mira, después te vas a ir a donde un psiquiatra para que te recete medicamentos, porque yo, como psicólogo, no puedo dar medicamentos...” Así estaría dando, entonces, dos mensajes contradictorios. Por una parte, está el mensaje de que esto se va a solucionar, cuando él(ella) entienda más sus emociones. Y si, al mismo tiempo, le digo que vaya donde un psiquiatra para que tome medicamentos le estoy dando otro mensaje, en el sentido de que ésta es una enfermedad que se controla con medicamentos. Esto se transforma, por tanto, en un doble vínculo, que te bloquea toda posibilidad de funcionamiento. O es la una o es la otra.

Preg.: Qué postura deberíamos tener frente a algún paciente que llegue a la consulta con un intento de suicidio, puesto que, en este caso, nos vemos en el límite. Tal vez no tengamos el tiempo suficiente para ayudarlo enseñándole estrategias o que él descubra ciertas emociones, etc.
Resp.: Esto no cambia en lo esencial; recuerda que, uno de los síntomas de la depresión es la conducta o ideación suicida. Entonces tú tienes que analizar todo el momento en que se dispara una ideación suicida, y, también, tienes que reconstruir la conducta suicida del paciente.
La idea siempre es ésta: que tú analizas, junto con el paciente, las emociones de éste. O sea tú no te focalizas en controlar la conducta suicida del paciente, como se hacía por ej. con la terapia cognitiva clásica, y me refiero a la de Beck y a la de Ellis, psicoterapia que yo practicaba. Yo me acuerdo que, cuando nosotros tratábamos pacientes suicidas, lo que hacíamos -entre otras cosas- era darle una tarjetita con nuestro teléfono; y entonces le decíamos “mira, si te pasa por tu mente la idea o el impulso de suicidarte, me llamas por teléfono”; de esta manera tú hacías una intervención llamada “intervención en crisis”. Y te digo que pasé muchas noches sin dormir, ya que me llamaban pacientes a las tres o cuatro de la mañana para decirme “Oiga, doctor, me quiero matar” (risas). Y eso era lo que ocurría. Pero esa sería una terapia meramente “de control”. En cambio acá no: la terapia se orienta a que la persona sea capaz de ver cómo ella se lo auto refirió, cómo ella lo vivió, de tal manera que a ella se le dispara este aspecto de que no tiene sentido la vida y que sería mejor suicidarse. Pero eso está conectado, como decía denantes, con el significado personal.

Preg.: Sí, de acuerdo; pero, desde el punto de vista del paciente, cuando uno se acerca a terapeutas que tienen mucha experiencia en hacer este tipo de terapia, yo no le veo ningún inconveniente a la intervención. El problema está en cómo adquieren la experiencia los profesionales jóvenes para detener con pura terapia un caso tan difícil como el descrito
Resp.: Claro; por eso es que yo creo que es fundamental un entrenamiento en psicoterapia. O sea, nadie puede aprender a hacer terapia sólo a través de la lectura de los libros; la terapia se aprende haciéndola. Afortunadamente nosotros ahora disponemos de cursos, en donde podemos entrenar terapeutas acá; y esto lo estamos realizando en el Instituto hace más de diez años, de acuerdo al mismo modelo que desarrolló Vittorio Guidano en Italia. Pero yo diría que un paciente así de ese tipo, es decir un paciente “de alto riesgo”, sin duda que tendría que ser referido a un terapeuta de experiencia.
Aunque yo creo que no sería necesario referir a un terapeuta de experiencia a un esquizofrénico, por ej., A los esquizofrénicos no cuesta mucho tratarlos en términos de que internalicen alucinaciones, o para que adquieran mayor conciencia en cuanto a su manera de funcionamiento, en fin. Vale decir, al contrario de lo que dicen los psiquiatras, el psicólogo está perfectamente capacitado para tratar esquizofrénicos, aunque –por supuesto- con entrenamiento; puesto que, ninguno de estos procesos psicopatológicos los puedo tratar si no es con un entrenamiento.

Preg.: En algún momento usted habló del error en que había caído la psiquiatría biológica, asi como el psicoanálisis, en términos de convertirse en una pseudociencia. Ahora bien, ¿cuál cree usted que deberían ser los ejes por los cuales la psicología como tal pudiera eventualmente escapar de caer en la misma situación, y, a su modo, convertirse en otra pseudociencia, dado que también existe una crítica similar en relación con la psicología?
Resp.: Sí, yo creo que es fundamental llegar a desarrollar una psicología científica, que es lo que a nosotros nos va a salvar de no caer también en una pseudociencia. Ahora, para que una psicología llegue a ser científica tiene que ser –a mi juicio- una psicología “explicativa”, una psicología que explique la experiencia humana.
Además yo diría que, para que una psicología sea “explicativa”, tendría que ser de acuerdo a lo que postula K. Popper. Este autor te señala que, cualquier teoría que aspire a ser científica, tiene que ser capaz de ser falseada y verificada.
Ahora, desde el punto de vista de una psicología científica, yo creo que la metodología o la forma de falsear las teorías psicológicas sería a través de la epistemología evolutiva. Yo creo que esta disciplina es capaz de falsear cualquier teoría que nosotros desarrollemos. La epistemología evolutiva es una disciplina que surgió después de la segunda guerra mundial, la cual estudia el origen del conocimiento tanto en el individuo –en el self- como en la especie y, asimismo, cómo evoluciona este conocimiento.
Y tomando en cuenta también que, a nivel de una psicología científica, el conocimiento no se entiende en cuanto conectado solamente al pensamiento explícito, esto es, no se entiende que el conocimiento es sólo lo cognitivo; sino que también se ve desde este enfoque, desde una psicología científica, que el conocimiento también es emocional, que el conocimiento también es sensorial, y que la motricidad también es un tipo de conocimiento. Vale decir, que el conocimiento es mucho más amplio que el mero conocimiento explícito. Por qué: porque resulta que son las emociones las que te dan un sentido instantáneo de ti y del mundo, en cada momento; y ese aspecto emotivo entonces tú lo puedes contrastar, lo puedes falsear o verificar; cómo: a través de la epistemología evolutiva. De tal modo que, si tú lo ves desde una mirada de epistemología evolutiva, puedes ver que este aspecto emotivo o de experiencia inmediata, tú lo encuentras en todos los animales, o sea no es sólo privativo del hombre. En lo que sí estaría la diferencia (y eso tú también tendrías que contrastarlo) es en “el lenguaje”.
Pero el lenguaje es un instrumento creado por el hombre, lo mismo que la racionalidad. Y tú puedes reconstruir históricamente, evolutivamente, en qué momento aparece el lenguaje y, en qué momento, la racionalidad. Esta sería, a mi juicio, la forma de no caer nunca en una psicología pseudocientífica. Así pues, hay que tener mucho cuidado en que, cualquier teoría que tú desarrolles, llegue a ser falseable.
Lo otro que también nos ayudaría en la consecución de este fin, lo encontramos en las tesis de Humberto Maturana. Cómo él nos dice: Toda explicación es explicación de la experiencia. Pero, esa explicación de la experiencia, no es validada desde un mundo objetivo e independiente de ti, sino que tiene que ser validada con otra experiencia. Ahí nos encontramos, por tanto, con todo el aspecto circular o autorreferencial de la experiencia humana. Por eso él acuña este famoso aforismo: “Todo lo dicho es dicho por un observador a otro observador, y este observador es un ser humano”. Aquí tenemos también una forma correcta de alcanzar una psicología científica.
En este sentido entonces, no solamente tenemos que considerar a la biología –como lo veíamos recién-, sino que también tenemos que considerar un amplio espectro de disciplinas científicas; entre éstas estaría la epistemología evolutiva, estarían las teorías del vínculo, estarían las ciencias cognitivas, las teorías de los sistemas complejos, la biología del conocer de H. Maturana...Lo que se denomina “la convergencia interdisciplinaria”.

Preg.: Cuando Ud. dice “epistemología evolutiva”, ¿llegará eso, en algún momento, a ser una teoría falseable?
Resp.: Lo que nosotros observamos es que, la epistemología evolutiva también tiene que ser falseable; cualquier cosa que tenga que ver con el conocimiento se tiene que falsear. O bien cualquier teoría, para que alcance el status de una teoría científica, tiene que ser concordante con la posibilidad de ser falseada; y de hecho, en algún momento histórico, va a ser falseada.

Preg.: Usted decía que, de acuerdo a Kuhn, cambian los paradigmas cuando se complejizan mucho. Entonces a mí me hace sentido lo que Ud. plantea en términos de ir confrontándose con otras posiciones, o unas teorías con otras ciencias, y en ese sentido se mueven en una carrera constante (el conocer como una carrera de ir creando más y de ir conociendo más). Pero en algún momento, de acuerdo a la línea de Kuhn, me aparece la idea de un “vértigo”, en términos de una posición de no poder alcanzar el conocimiento como tal...
Resp.: Sí, yo creo que tienes razón, en el sentido de que el conocimiento es un proceso sin fin, o sea nunca tenemos el conocimiento último; vamos hacia la meta, pero nunca llegamos, y eso pertenece a cualquier sistema de conocimiento.
Ahora, lo que pasa en el desarrollo científico es esto que se llama “los equilibrios interrumpidos”. Vale decir hay momentos de estabilidad, que indicaría que un paradigma ya ha sido asumido por el mundo científico; y este paradigma entonces se va ampliando y desarrollando, hasta que llega a un nivel en que pasa a ser obsoleto produciéndose –en consecuencia- un cambio de paradigma. Siendo ello totalmente espontáneo, o sea es algo que no puede ser dirigido desde fuera.
En el año 90 escribí un artículo, período en el que yo tenía la intuición en ese momento (por lo que había estado sucediendo en mi como persona, y, también, por ser yo mismo testigo de lo que estaba ocurriendo en psicología, cuando se produce la gran crisis de la terapia cognitiva) de que estábamos a las puertas de un cambio en la forma de entender al ser humano. Sobre eso yo escribí un artículo –como te digo- en el año 90. Si nos trasladamos ahora, al año 2004, no tengo ninguna duda de que estamos inmersos en otro paradigma; que estamos en lo que se llama “el paradigma de la complejidad auto-organizada”, o bien “el paradigma de los sistemas complejos auto-organizados”. Este sería el paradigma en que actualmente nos encontramos.
Ahora, esto significa que hay una convergencia interdisciplinaria, que hace que aparezca la noción de “complejidad”. Esta noción significa a su vez que cualquier sistema no tiene sino un orden –siempre- autorreferencial; que la experiencia del sistema es construida por el propio sistema, es decir no le viene desde fuera. Toda la realidad, entonces, que construimos es co-extensiva con nosotros mismos, es una extensión de nosotros, pues está determinada de acuerdo a como nosotros la vivimos. Es decir, todo el mundo que yo veo, el mundo o la realidad que yo construyo, está íntimamente ligado a como yo lo siento, esto es, el mundo de significados que yo “veo” es de acuerdo a como yo lo siento. Esto es lo que estamos desarrollando a través del tema de la complejidad.

Preg.: Mi pregunta es: cómo se explica que haya ciertos eventos que no alcancen el nivel de la explicación y que se queden solo en el nivel de la experiencia inmediata.
Resp.: Cuando tú vives un evento que no es amenazante para tu identidad como sistema, entonces tú no lo procesas. En efecto, nosotros decimos lo siguiente. En estos dos niveles de la experiencia humana: el nivel de la experiencia inmediata, por una parte, al cual corresponde todo lo que es inconsciente (pero no se entienda al modo del inconsciente dinámico de Freud, sino más bien como todo lo que está fuera del foco de nuestra conciencia); y habría otro nivel, que es el de la explicación, el cual sí es consciente; este nivel de la explicación, además, corresponde a la imagen consciente que yo tengo de mí mismo. Por lo tanto, si lo que yo estoy experienciando a nivel de la experiencia inmediata no es amenazante para la imagen consciente que tengo yo de mí, entonces no lo proceso.

Preg.: Pero, si es amenazante llega a un momento en que sí es procesado a nivel consciente.
Resp.: Claro, a escala consciente tú lo procesas y te cambia la imagen de ti.

Preg.: Por lo tanto llega a un punto en que sí es procesado a nivel consciente.
Resp.: Claro, es procesado en el ámbito consciente porque no queda otra; pues, si no, el sistema humano lo empieza a vivir como síntoma. Recuerda que el síntoma siempre surge cuando la persona no logra procesar, en el ámbito consciente, algo que está viviendo como experiencia inmediata.

Preg.: De acuerdo, pero yo voy a que el síntoma alguna vez fue consciente, pero que de inmediato fue rebajado al otro nivel, por decir así.
Resp.: No, el síntoma es una experiencia que tú la vives como síntoma cuando tú no la reconoces como perteneciente a ti.

Preg.: Pero para reconocerlo o no, alguna vez tiene que haber sido consciente.
Resp.: No, tú tienes que hacerlo consciente; porque, si en algún momento fue consciente, entonces ya no lo vas a vivir como síntoma. Porque “síntoma” no significa que solamente tú dices “ah, esto estoy sintiendo...” Sino que ser consciente quiere decir esto: que yo soy consciente de ser consciente de lo que me está pasando. Por ejemplo, el paciente que hice mención de pronto se volvió consciente. El se sentía muy ansioso, él no podía dejar de estar consciente de que tenía experiencias de ansiedad. Pero cuando él fue consciente de que esa ansiedad era producto de que él se sentía abandonado y desprotegido por la mamá; entonces esa conciencia, ahora, afecta la imagen consciente de sí. Es lo que en inglés se llamaría a worness, o sea “darse cuenta”.

Preg.: ¿Es algo meramente “sensorial” la experiencia inmediata?
Resp.: No, también es emocional, perceptual y motora.

Preg.: Y entonces, ¿a qué nivel se procesa todo esto?
Resp.: Siempre a un nivel consciente, siempre a un nivel explicativo. Ahora, para que eso se produzca en la terapia tú lo haces a través de una metodología, que se denomina “metodología de la auto-observación”. Me explico: la experiencia que tuvo la persona en el ejemplo que yo puse, en que el esposo de la señora se va a dormir y no se despide de ella; esa experiencia es el evento en donde ella se sintió mal. “Ahí, en ese momento me sentí mal –dice ella-; anteriormente yo estaba bien, pero después me fui a acostar totalmente deprimida...” Bueno, entonces vamos a ver qué pasó, entre que ella se sentía bien y que luego se fue a acostar deprimida. Y ocurrió esto: que, cuando el esposo se fue a acostar no se despidió de ella, etc. Entonces, ese evento tú ahora lo ubicas como “si fuera la escena de una película”, y lo trabajas con el paciente. Ahora, el paciente se puede mirar en esta escena de dos maneras: (a) Como protagonista de la película, en la cual él habla en primera persona; entonces ahí tú empiezas a reconstruir con ella todo lo que sintió, lo que estuvo pasando, lo que imaginó, etc., todo eso que no ha sido consciente, y que ahora empieza a ser consciente. (b) Y también lo pones desde un punto de vista externo del paciente, a fin de que él se vea como un “personaje”. Entonces así, a través de estos dos modos de verse en esta escena, el paciente va descubriendo o va siendo consciente de esta experiencia inmediata que no ha procesado. Hasta que llega a ser consciente de que ella se sintió tan deprimida porque sintió –a nivel emocional- que el esposo no la quiere.

Preg.: ¿Y en dónde se guarda esa experiencia que no ha sido procesada?
Resp.: Bueno, queda ahí y tú la vives como una experiencia que puede ser a nivel sensorial, a nivel imaginativo, a nivel emocional...O sea te pasa en tu experiencia inmediata, y queda archivada así como una escena, probablemente en tu memoria afectiva; al punto que, si es significativa para ti, queda como una escena que en términos narrativos se llama “una escena nuclear”, una escena cargada de afecto. Pero es una escena muy comprimida, como si la escena fuera la imagen, y después, cuando la persona la descomprime, la puede narrar o la puede contar como si fuera un evento que ella vivió.
Pongámoslo en términos narrativos. El lenguaje permite que, cualquier experiencia que vivas, tú puedas separar el contenido informativo de esa experiencia afectiva. Es decir, lo que en un momento fue afectivo tú después lo transformas en información, y eso es lo que queda guardado. Así lo transformo en información que queda guardada como un evento, como una escena comprimida, una escena que siempre tiene un aspecto informativo-afectivo, quedando guardada así como una experiencia en donde te sentiste muy triste. A esta persona, por ejemplo, le puede quedar guardada esa escena en que, ese día por la noche, cuando estaba con su esposo, quedó muy triste; y así le quedó guardada. Pero para poderla decodificar como tristeza, la persona tiene que recordar la imagen.
Actualmente los psicólogos cognitivos te señalan: “no hay emociones sin imágenes ni imágenes sin emociones”. Todas las emociones que nosotros vivenciamos se condensan en imágenes, y estas imágenes son guardadas en lo que se llama “la memoria episódica”, que se constituye en una serie de imágenes siempre entrelazadas unas con otras; y entonces, lo que hace que una imagen sea relacionada con otra imagen es por su condición analógica desde el punto de vista emocional; y eso es –como te digo- lo que queda archivado en tu memoria.
Por consiguiente, cuando tú quieres que la persona sea más consciente, tienes que hacer que nuevamente la persona proceda a analizar esa particular escena que ella vivió, aunque hayan pasado treinta años, da lo mismo. Por ejemplo nosotros, en el Curso de Entrenamiento, también hacemos esto con los pacientes: hay momentos en que analizamos eventos que pueden ser los primeros recuerdos que se le presentan a la persona. Así, una alumna logró recordar un momento de su vida cuando tenía dos años, y ese recuerdo se reconstruyó como una escena desde un punto de vista emotivo, que llamaríamos “una escena nuclear”.

Preg.: Ya que habló del inconsciente, a mí me gustaría saber, desde su lectura, las diferencias que hay entre el psicoanálisis y la visión postracionalista de la psicología, que al parecer tiene una lectura distinta.
Resp.: Sí, completamente distinta. Lo que te muestra el psicoanálisis es que hay un inconsciente que es dinámico, habiendo unas fuerzas ahí que pugnan por salir a la conciencia, y, ante esas fuerzas, nosotros disponemos de mecanismos de defensa que las mantienen bien guardadas ahí en el inconsciente. Ahora estas fuerzas son activas y, por tanto, si aparecen en la conciencia la persona puede derivar en un proceso psicótico, etc. En cambio nosotros acá no tenemos esa noción de que al inconsciente lo componen fuerzas destructivas. Al contrario. Lo que nosotros llamamos “inconsciente” es todo lo que tú vives a nivel de la experiencia inmediata; todo lo que es “la vivencia” –como diría Maturana- pertenecería al mundo de lo que no es consciente. Por eso es que, todo lo que queda fuera del foco de la conciencia (“esa conciencia que ahora todo lo ilumina”, como decía Guidano), sería para nosotros el inconsciente.

Preg.: Y cuál sería la “alternativa de las representaciones”, de que habla Freud.
Resp.: No, ese concepto no lo conozco. Lo que te puedo decir es que –visto en términos post-racionalistas-, sólo lo que admites en tu foco de conciencia, o en la imagen consciente de ti, es todo aquello que tú vives y que no es amenazante para tu sentido de identidad, para la imagen consciente de ti mismo.
Ahora, “la imagen consciente de uno mismo” se puede entender como a uno conscientemente le gusta que lo vean, o sea uno construye una imagen consciente de sí mismo; y cómo es la imagen consciente de cada uno de nosotros: como nos gusta que nos vean. Y eso de cómo nos gusta que nos vean se relaciona con el tema de la “autoestima”, lo cual es parte de la experiencia humana puesto que somos seres intersubjetivos; entonces, a cada uno de nosotros nos va a interesar siempre ser reconocidos, queridos y legitimados por los otros –así nos gusta que nos vean-. En otros términos, siempre nos queremos sentir que tenemos una imagen consciente de nosotros mismos tal que nos permita “ser aceptados en el club de los humanos”.
Por lo demás, éste es el problema de la “organización de significado depresivo”. Así, el problema de los individuos pertenencientes a este tipo de organización se fundamenta en que ellos se sienten como que están marginados o separados del resto de los humanos, y esto es lo que lleva a tener una baja autoestima. Es decir, tener una baja autoestima es sentir que tú tienes una imagen consciente de ti tan baja que te resulta intolerable, en el sentido de ya no sentirte aceptado o legitimado por los otros; y eso es lo que te puede gatillar un episodio depresivo o un ataque de pánico, que a su vez es amenazante para la imagen consciente de uno mismo.
Y, por tanto, tener una alta autoestima..., a diferencia de lo que dice Beck en la “tríada cognitiva”, recordemos que Beck decía que el depresivo tiene una mala imagen de sí mismo, que era pesimista con respecto al futuro, y que también siente que no puede vivir en el mundo que le tocó vivir. Pero nosotros creemos que eso no ocurre en los depresivos, sino más bien, lo que ocurre en el depresivo, es que él experimenta una baja en la imagen consciente de sí mismo, a tal punto de no sentirse querible.
No obstante el depresivo tiene bastante conciencia de sus habilidades; por ej., si el depresivo se encuentra inteligente, no hay ninguna situación que lo vaya a hacer cambiar a él en cuanto que es una persona inteligente, no es en ningún modo modificable esta imagen que él tiene de sí mismo. Vale decir, el depresivo puede tener una conciencia de sí de que él es una persona que se puede organizar muy bien en la vida, no tiene problemas de baja autoestima en ese sentido, de que él carezca de habilidades.
Pero donde el depresivo es vulnerable es en cualquier situación en la que se sienta que no es querible, por quién: por la persona significativa; eso le baja automáticamente su autoestima. La dificultad del depresivo, entonces, es que cuando él siente que eso no lo puede controlar, que no puede controlar la desesperación de no ser querido, esa situación lo llevaría a tener un episodio depresivo, y que nosotros lo haríamos equivalente con una depresión endógena o una depresión psicótica.
Por ejemplo, eso se ve muy claramente en lo que se define como “trastorno esquizoafectivo”: son personas que tienen esta gran sensibilidad o esta gran vulnerabilidad al rechazo, y toda la vida de ellos está construida sobre la base de sentirse siempre abandonados, marginados o aislados; y todos los delirios que estas personas incluso pueden desarrollar después, están conectados siempre con el tema del abandono o la ruina.
Esta sería, dicho a grandes rasgos, la idea de la imagen consciente de uno mismo.

Preg.: Mi duda es la siguiente: Qué ocurre cuando yo tengo un trastorno depresivo, pero en la base hay un trastorno de personalidad. Me ha sucedido, a la luz de la práctica de mi escasa experiencia clínica, que me cuesta mucho llegar a las escenas desencadenantes de las que usted habla; porque en general la gente no recuerda, ya que han tenido esta estructura de personalidad a la base que no les ha permitido llegar a eso. En el fondo esa es mi duda, o sea cuánto tiempo uno trabaja esa escena.
Resp.: En primer lugar, nosotros no estamos de acuerdo con el diagnóstico de “trastorno de personalidad”. A mi parecer, lo que se llama trastorno de personalidad vendría a ser una persona que se ha rigidizado en demasía, que es lo que yo decía hace un momento atrás, en el sentido de que es una persona que no procesa las emociones más que de una manera y llegando siempre a las mismas conclusiones.
Ahora, cuando nosotros hacemos un análisis de la escena, no analizamos escenas del pasado, sino escenas que le han ocurrido a la persona durante la semana. Por ejemplo, supónte que la persona tuvo un ataque de desesperación o de tristeza en un día determinado; suponiendo que tú viste a la persona un día miércoles, y ella te dice que fue el domingo cuando le vino un ataque de desesperación. Entonces tú dices “o ckey, vamos a reconstruir esta escena que ocurrió el domingo”, y así tú empiezas a analizar desde este punto de vista terapéutico. Quiero decir, esa misma escena en donde la persona se ve como espectadora de sí misma, y que se ve también como protagonista de sí misma. Entonces desde ahí te va surgiendo este aspecto que es emocional, o bien tácito, y que la persona no había logrado reconocer. Si, por ejemplo, se trata de un individuo perteneciente a una organización de significado depresivo, el problema siempre tiene que ver con el rechazo, con la pérdida; en el caso de una Org. DAP, la dificultad siempre tiene que ver con el juicio del otro, con “la decepción”; en el caso de la Org. Fóbica, el problema tiene que ver con sentirse constreñido o desprotegido –como el caso del paciente que les expuse al principio-. Por último, en el caso de la Org. Obsesiva el desbalance ocurre con la pérdida de la certidumbre; lo peor que le puede pasar al obsesivo es sentir que pierde la certeza, cuándo: cuando se equivoca, cuando hizo algo que no estaba previsto; lo cual le puede gatillar inmediatamente a un obsesivo un sentido de incertidumbre, y eso lo vive como pérdida de control. Esas serían entonces, muy brevemente, las situaciones que pueden gatillar algún desbalance, de acuerdo a cualquier significado personal.
Pero lo que tú reconstruyes es lo que se llama “el repertorio conductual actual”. Con el paciente, que está sintomático, tú reconstruyes lo que está pasando en ese momento de su vida, y a su vez lo que ha pasado en los últimos días, en las últimas semanas, o lo que ha pasado desde que el paciente presentó el problema. Desde el momento en que apareció la dificultad, suponiendo que fue hace seis meses atrás cuando el paciente empezó a sentirse deprimido, entonces tú analizas esos seis meses. Pero siempre, lo que trabajas sesión por sesión, es lo que está ocurriendo como evento en lo que denominamos “el video” (también “la moviola”), esto que se pone como la escena de una película; entonces tú analizas esos eventos que están ocurriendo ahora, y de este modo el paciente puede lograr conciencia de esto que le pasa.

Preg.: Desde este mismo punto de vista, el problema que cada uno pudiera tener, al vivir determinadas experiencias que a su vez vienen condicionadas por el significado que cada uno de nosotros le da a lo que vamos viviendo, hace que tengamos más conciencia de lo que sentimos.
Pero mi pregunta apunta a esto: ¿no podría haber desde otros puntos de vista otras teorías, por ej. algún problema que hayamos tenido en la infancia, en la adolescencia y en todas esas fases de nuestra vida que nos van determinando?
Resp.: Sí, claro, la infancia es muy importante; porque se supone que es en la infancia donde se organiza el significado personal. Y cómo se organiza el significado personal: de acuerdo a Guidano, el significado personal se construye en la infancia, en la relación del niño con la madre o la figura vincular. Esto es lo que se denomina la teoría del vínculo, el “attachment theory de Bolwby. O sea, todo el proceso de construcción de la identidad personal, y, por ende, del significado personal, es construido en la infancia; es ahí de donde te surge tu sentido de identidad.

Preg.: Sí, pero lo que yo digo es que hay una mala construcción mía de mi infancia, un mal significado que yo misma le di a ciertas experiencias, así un problema con mi madre, supongamos.
Resp.: No, si el significado no es ni bueno ni malo, sino es la manera que le da sentido a tu experiencia –como tú decías-.
Ahora, lo que sí es cierto que puede ocurrir en tu infancia, y de hecho ocurre, es que el vínculo puede estar “interferido”, lo cual hará factible que la persona adquiera una mayor facilidad para hacer cuadros psicopatológicos en la edad adulta. Y eso ya se empieza a ver en los adolescentes; no se olviden ustedes que las estadísticas muestran que la más alta tasa de suicidio se da en los jóvenes; asimismo, también se observa que los brotes psicóticos ocurren en la adolescencia. Es lo que Bateson llamaba “el doble vínculo”, es decir cuando había una relación del niño con su madre en donde ella le daba dos mensajes al mismo tiempo: “te quiero y te rechazo”; o “te trato como persona…”, pero más bien el niño es tratado como objeto. Entonces al niño nunca se le permite un desarrollo por parte de la madre. En fin, todos estos problemas ocurren cuando el vínculo ha sido interferido, en donde te puede aparecer un proceso psicótico o esquizofrénico.

Alfredo Ruiz B.
Director
Instituto de Terapia Cognitiva Inteco, Santiago de Chile

Santiago de Chile, 30 de Junio de 2004.

El Profesor Alfredo Ruiz es psicoterapeuta, investigador en psicología y psicoterapia cognitiva postracionalista. Es actualmente director del Instituto de Terapia Cognitiva (Inteco) y del Instituto de Psicología Postracionalista (IPRA) Es, actualmente, director, profesor y supervisor de los cursos de entrenamiento en terapia cognitiva post-racionalista. Fundador y Presidente de la Sociedad Chilena de Psicología Clínica por tres períodos consecutivos. El es autor de varios libros y artículos científicos.